מדוע כאב כל כך קשה למדידה – ולטיפול? תורגם מאנגלית. נכתב על ידי ג'ון וולש, BBC

זה קשה באופן מפתיע להסביר מה בדיוק אנחנו מרגישים כשכואב לנו, אז רופאים מפתחים דרכים חדשות לאמוד ולטפל בסבל.

לילה אחד במאי, אשתי התיישבה במיטה ואמרה, "יש לי כאב נוראי בדיוק כאן". היא דחפה את בטנה ועיוותה את פניה. "זה מרגיש שמשהו ממש לא בסדר". מעורפל משהו מאחר והשעה הייתה 2 לפנות בוקר, שאלתי אותה איזה סוג של כאב זה. "כאילו משהו נושך אותי מבפנים ולא מפסיק, היא אמרה.

שעה לאחר מכן היא התיישבה במיטה שוב, מוטרדת מאד. "זה יותר גרוע עכשיו", היא אמרה, "ממש נוראי. אתה יכול להתקשר לרופא?".

כדבר נס, רופא המשפחה ענה לטלפון ב-3 לפנות בוקר, הקשיב לשורת התסמינים ואמר "יכול להיות שמדובר בתוספתן, אבל אם זה היה מסוכן, היית סובלת מכאב הרבה יותר חמור משאת סובלת ממנו כרגע. גשי לבית החולים בבוקר, אבל עכשיו קחי משכך כאבים ונסי לישון".

בקושי חצי שעה לאחר מכן, חלה החמרה. היא התעוררה בפעם השלישית אבל הפעם עם כאב כה חמור שהוא גרם לה לנהום כמו חיה פצועה. הבלתי נמנע כבר היה שם. הזמנתי מונית, התלבשתי, עזרתי לה להתלבש ומיהרנו לבית החולים.

המתמחה דקר את פרק כף היד שלה עם מחט ושאל, "זה כואב? וזה? ומה עם זה?" לפני שהסיק: "מאד מרשים. יש לך סף כאב מאד גבוה".

הכאב נבע מדלקת הלבלב, שנגרמה על ידי אבני מרה שנדדו אל כיס המרה ומשם אל הלבלב, וגרמו לה לייסורים. היא קיבלה מנה הגונה של אנטיביוטיקה וכחודש לאחר מכן עברה ניתוח להסרת כיס המרה.

"זה ניתוח פשוט", אמר המנתח, "אז את תחזרי לעצמך במהרה. יש אנשים שמרגישים מספיק טוב כדי לקחת אוטובוס חזרה הביתה אחרי הניתוח". האופטימיות שלו הייתה לא במקומה. אשתי היקרה, זו עם סף הכאב הגבוה, הייתה צריכה להישאר לילה בבית החולים וחזרה הביתה למחרת מלאה במשככי כאבים. כשהשפעתם פגה, היא נאנקה מכאב.

במהלך תקופת ההחלמה, כשראיתי אותה מתעוותת מכאב וחורקת שיניים עד שמשככי הכאבים והקודאין החלו את פעולתם, מספר שאלות חלפו במוחי. העיקריות שבהן היו: האם יש מישהו במקצועות הרפואה שמדבר על כאב בסמכות כלשהי? מרופא המשפחה ועד למנתח, ההצעות וההערות שלהם נראות הססניות ולא מגובשות, מכלילות וחסרות ידע – לפעמים אף מסוכנות.

תהיתי גם האם ישנן מילים כלשהן שעשויות לגרום לרופא להבין את הכאב שחווה המטופל. חשבתי על אבי, רופא כללי בשנות ה-60 בשירות הבריאות הלאומי בדרום לונדון, שנהג להתפעל משלל תסמיני הכאב שהוא שמע: "זה כאילו הותקפתי על ידי שדכן", "כאילו שיש לי ארנבות שרצות במעלה עמוד השדרה שלי", "זה כאילו מישהו פתח מטריית קוקטייל בפין שלי". כמה מהם, כך הוא אמר לי, מתכתבים עם התסמינים הכתובים בספר הרפואי. אז איך הוא אמור להמשיך? על ידי משחק הניחושים ואספירין?

נדמה שיש תהום של חוסר הבנה בשיח על כאב. רציתי להבין איך בעלי מקצועות הרפואה תופסים את הכאב – השפה שהם משתמשים בה לגבי משהו שהוא בלתי נראה לעין הבלתי מזוינת, שהוא בלתי מדיד למעט על ידי בחינת התיאור של הצד הסובייקטיבי של האדם הסובל, וגם מה הטיפול שעומד לרשותם, למעט אופיום ונגזרותיו שהולך אחורה עד ימי הביניים.

כשחוקרים את הכאב, ההליך הקליני הבסיסי בכל מקום הוא לתת למטופל את שאלון הכאב של מקגיל. הוא פותח בשנות ה-70 על ידי שני מדענים, ד"ר רונלד מלזק וד"ר וורן טורגסון, שניהם מאוניברסיטת מקגיל  במונטריאל, וזה עדיין הכלי המרכזי למדידת כאב בעולם הקליני.

מלזק התחיל מלהכין רשימת מילים שמטופלים השתמשו בהן כדי לתאר את כאבם, ומיין אותם ל-3 קטגוריות: חושית (שכללה חום, לחץ, פועם או הולם), אפקטיבית (שמתייחסת לאפקט רגשי, כמו "מעייף", "מבחיל", "מתיש", "מפחיד") ולבסוף הקטגוריה המעריכה (מעלה התנסות – מ"מעצבן" ו"מטריד" ל"נוראי", "בלתי נסבל" ו"מייסר").

רשת הסבל של מלזק עיצבה את הבסיס למה שהפך לשאלון הכאב של מקגיל. המטופלים מקשיבים לרשימת "מתארי כאב" המוקראים להם וצריכים לומר אם אחת המילים מתארת את כאבם – ואם כן, לדרג את עוצמת התחושה. הרופא אז מסמן את המילים במקומות הנכונים. זה נותן לרופא מספר או הערכה באחוזים לעבוד איתם מאוחר יותר, כשהטיפול מגיע והכאב עולה או יורד.

גרסה עכשווית יותר היא של יוזמה לאומית של Pain Control’s Pain Quality Assessment Scale (PQAS). מטופלים מבקשים להצביע, בסולם של 1 עד 10, כמה עוצמתי – או "חד", "חם", "עמום", "קר", "רגיש", "מגרד" וכ"ו – כאבם היה במהלך השבוע האחרון.

הבעיה עם האסכולה הזו, היא חוסר הדיוק שבסולם מ-1 עד 10, כש-10 הוא "הכאב הכי עוצמתי שאפשר לדמיין". איך מטופל יכול לדמיין את הכאב הגרוע ביותר שלו ולדרג אותו? יכול להיות שגבר בן המעמד הבינוני שמעולם לא היה באזור מלחמה, לא יכול לדמיין שום כאב הגרוע יותר מכאב שיניים או פציעת טניס. אישה שחווה לידה עשויה לדרג כל כאב אחר ברמה של 3 או 4.

חבר שלי שהוא סופר, המתמחה במלחמת העולם הראשונה, הסב את תשומת לבי לביוגרפיה של סטוארט קלואטס A Victorian Son (1972), שם הסופר מתאר תקופה בה בילה בבית חולים שדה. הוא מתפעל מהשליטה העצמית של החיילים הפצועים: "שמעתי בנים בוכים על אלונקות, אבל כל מה שהם אי פעם ביקשו היה מים או סיגריה. יוצא דופן היה גבר שנורה בכף ידו. אני מאמין שזו הפציעה המכאיבה ביותר שיש, כשהגידים בזרוע נמתחים כמו על לוח עינויים".

השימוש בשאלון כדי לדרג כאב לא מרשים את סטפן מקהון, מאיגוד הכאב בלונדון, ארגון שהוקם ב-2002 כדי לקדם את חקר הכאב העולמי. "יש בעיות רבות הנובעות מהנסיון לדרג את הכאב", הוא אומר, "אני חושב שהאובססיה למספרים היא פשטנות יתר. כאב הוא לא חד ממדי. הוא לא פשוט מגיע עם סולם – קטן או גדול – הוא מגיע עם מטען אחר; כמה הוא מאיים, כמה מטריד רגשית, איך הוא משפיע על היכולת להתרכז. האובססיה לדרג מגיעה כנראה מרגולטורים שחושבים שכדי להבין סמים עליך להראות יעילות.

כאב יכול להיות אקוטי או כרוני. כאב אקוטי הוא תחושה זמנית או חד פעמית של אי נוחות, שלרוב מטופלת בסמים, בעוד שכאב כרוני מתמשך לאורך זמן ויש לחיות איתו ביום יום כמו עם חבר מרושע. אבל מכיוון שמטופלים בונים עם הזמן עמידות לסמים, צורות אחרות של טיפול חייבות להימצא.

"הייתי אומר ש-55-60% מהמטופלים שלנו סובלים מכאבי גב תחתון", אומר אדנן אל קאיזי, העומד בראש מרכז הכאב הגדול ביותר באירופה The Pain Management and Neuromodulation Centre at Guy’s and St Thomas’ Hospital in London.

"הסיבה היא שאנחנו לא שמים לב לדרישות של החיים מאיתנו, הדרך בה אנחנו יושבים, הולכים, מדברים וכדומה. אנחנו יושבים שעות מול מחשב, כשהגוף מפעיל לחץ כבד על מפרקים קטנים בגב".

אל קאיזי מעריך שבבריטניה, האירועים של כאב כרוני בגב התחתון, עלו משמעותית ב-15-20 שנה האחרונות וזה "המחיר באובדן ימי עבודה 6-7 מיליון פאונד". בנוסף לכך, הקליניקה מטפלת בכאבי ראש כרוניים חמורים ופציעות מתאונות, המשפיעות על מערכת העצבים.

האם הם עדיין משתמשים בשאלון מקגיל? "למרבה הצער כן", אומר אל קאיזי, "זוהי מדידה סובייקטיבית. אבל כאב יכול להתעצם בגלל בעיות בבית או בעבודה – אז אנחנו מנסים לברר על חיי המטופל – בני הזוג שלהם, היכולת שלהם לעמוד וללכת, התיאבון שלהם. זה לא רק המצב של המטופל, זה גם האווירה סביבו".

האתגר הוא לתרגם את המידע הזה לנתונים מדעיים. "אנחנו עובדים עם ריימונד לי, ראש החוג לביומכניקה באוניברסיטתSouth Bank  , לבדוק אם יכולה להיות מדידה אובייקטיבית של מוגבלות של מטופל בגלל כאב", הוא אומר. "הם מנסים לפתח כלי, כמו מד תאוצה, שיתן מידע יותר מדויק על כמה הם פעילים או מוגבלים, ויתן לנו מידע על סיבת הכאב מהדרך בה הם יושבים או עומדים. אנחנו ממש נשמח לצאת מהדרך היחידה שעומדת בפנינו, לשאול את המטופל עד כמה הכאב שלו חמור".

מטופלים מסוימים מגיעים עם כאב שהוא חמור בהרבה מכאב גב. אל קאיזי מתאר מטופל אחד – נקרא לו קרטרס – שסבל ממצב נוראי שנקרא ilioinguinal neuralgia, תסמונת שגורמת לשריפה חמורה וכאב דוקר במפשעה. הוא עבר ניתוח באזור האשכים והעצב המפשעתי נחתך. הכאב היה מייסר: כשהוא הגיע אלינו הוא היה על 4 או 5 סוגים שונים של משככי כאבים. חייו התהפכו, משרתו הייתה בסכנה". קרטרס החבוט הפך להיות אחת מהצלחותיו הגדולות של אל קאיזי. 

מאז 2010 הציע בית החולים תכנית למבוגרים אשר סבלו מכאב שלא הגיב לטיפולים במרפאות אחרות. המטופלים הגיעו ל-4 שבועות, הרחק מהסביבה הטבעית שלהם וטופלו על ידי צוות מגוון שכלל פסיכולוגים, פסיכותרפיסטים, מומחים ממקצועות הבריאות ואחיות שבין לבין לימדו אותם אסטרטגיות להתמודדות עם הכאב. רבות מהאסטרטגיות האלה נכנסו תחת הקטגוריה "אפנון עצבי" (neuromodulation), מונח ששומעים בכל מקום במעגלי ניהול הכאב. במילים פשוטות זה אומר להסיח את המוח מההתמקדות באותות הכאב שהוא מקבל מהפריפריות בגוף. לפעמים ההסחה הזו משמעותה שוקים חשמליים. "אנחנו היינו המרכז הראשון בעולם שהחל עם גירוי עמוד השדרה", אמר אל קאיזי בגאווה. "אנחנו מנסים לשלוח אותות חשמליים לעמוד השדרה על ידי הכנסת חוט לאזור האפידוראלי. זה רק 2 או 3 וולט, אז המטופל מרגיש רק דגדוג באזור של הכאב, במקום להרגיש את הכאב עצמו. המטופל אינו מרגיש דבר למעט הכאב שהולך ונעלם. זה לא פולשני – אנחנו לרוב שולחים את המטופל הביתה באותו יום".

כשקרטרס, המטופל עם המפשעה המיוסרת, לא הגיב לשום טיפול אחר, אל קאיזי ניסה את קופסת ההפתעות שלו. "נתנו לו משהו שנקרא dorsal root ganglion stimulation", אמר אל קאיזי, "זה גורם לעמוד השדרה לריגוש יתר ושולח פולסים לחוט השדרה ולמוח. לאחר 10 ימים, עוצמת הכאב ירדה ב-70% – על פי הערכתו של המטופל עצמו. הוא כתב לי מייל מאד נחמד שאומר ששיניתי את חייו, שהכאב כמעט הפסיק לחלוטין ושהוא חזרה לשגרה. הוא אמר שמשרתו ניצלה, כמו גם נישואיו, ושהוא רוצה לחזור לפעילות גופנית. זו תוצאה יוצאת מן הכלל. אתה לא יכול לקבל את זה בשום סוג אחר של טיפול".

פריצת הדרך הגדולה ביותר לאחרונה בגישה לכאב, על פי איירין טרייסי, ראש המחלקה למדעי המוח באוניברסיטת אוקספורד, הייתה ההבנה כי כאב כרוני הוא עניין בפני עצמו. היא מסבירה: "תמיד חשבנו על זה ככאב אקוטי שממשיך וממשיך – ואם כאב כרוני הוא רק ההמשך של הכאב האקוטי, בואו נתקן את מה שגורם לכאב האקוטי והכרוני ייפסק. זה נכשל כשלון מפואר. עכשיו אנחנו חושבים על כאב כרוני כשינוי למקום אחר, עם מנגנון שונה, כמו שינויים בביטויים גנטיים, שחרור כימי, נוירופיזיולוגיה וחווטים. זה נתן לנו דרכים חדשות לגמרי לחשוב על כאב כרוני. זו הפרדיגמה של השינוי בעולם הכאב".

טרייסי נקראת "מלכת הכאב" בפי כמה מפרשני תקשורת. למרות כינויה, באופן אישי היא רחוקה מלהזעיק: אישה בשנות ה-50 שלה, בעלת עיניים בוהקות, מתלהבת, מסבירת פנים ורהוטה, היא מדברת על כאב ברמה האישית. אין לה שום בעיה להגדיר את רמה 10 של כאב על פי השאלון של מקגיל: "עברתי לידות 3 פעמים, וה-10 שלי שונה מאד מה-10 שהיה לי לפני הלידות. התהווה אצלי כיול שונה לגמרי של הסולם הזה". אבל איך היא מסבירה את הכאב האולטימטיבי לאנשים שלא חוו לידות?  "דמיין שטרקת את דלת המכונית על היד שלך. זה 10".

לאחרונה, היא אומרת, יש הבנה חדשה לגמרי על איך המוח מעורב בכאב. דימות מוחי עוזר לחבר בין הכאב הסובייקטיבי לבין התפיסה האובייקטיבית שלו. "זה ממלא את החלל שבין מה שאפשר לראות לבין מה שמדווח. אנחנו יכולים לסגור את הפער ולהסביר למה המטופל חווה כאב, אפילו שאתה לא יכול לראות את זה ברנטגן או כל דבר אחר. אתה עוזר להביא את האמת ולתת תוקף לאנשים המסכנים האלה שסובלים ואף אחד לא מאמין להם".

אבל אתה לא יכול פשוט "לראות" את הכאב זוהר ופועם במסך שלפניך. "דימות מוחי לימד אותנו על הרשתות במוח ואיך הן עובדות", היא אומרת, "זה לא מכשיר למדידת כאב. זהו כלי שנותן לך מבט נפלא אל תוך האנטומיה, אל הפיזיולוגיה והנוירוכימיה של הגוף שלך ויכול לומר לנו למה יש לך כאב ולאן עלינו ללכת כדי לנסות לתקן אותו".

חלק מהדרכים פנימה, היא אומרת, הן ישירות להפליא ומכניות – כמו החוט לגירוי השדרה של אל קאיזי. "יש עכשיו מכשירים שאתה יכול לחבר למוח והם מתמרנים חלקים מהמוח שלך. אתה יכול לחבוש אותם כמו כובע אמבטיה. הם ניידים ואפשריים מבחינה אתית. הם קלים לשימוש ובתוצאות מחקרים שמתחילות להגיע, הם מתאימים למניעת שבץ ולהחלמה".  

חוקרים במעבדה לחקר הכאב באוניברסיטת סטנפורד, קליפורניה, עובדים להשגת הבנה טובה יותר של תגובות הפרט לכאב, אז הטיפולים הללו יכולים להיות יותר מכוונני מטרה.

המרכז הוקם ב-1995 על ידי מרטין אנגסט מהמחלקה להרדמה. החקירה הראשונה שלו הייתה אחר מתודות אמינות לכימות הכאב. אז אנגסט – שנעזר במרתה טינגל – חיפש אחר שאלות של תרופות נרקוטיות, כמו למשל באיזו קלות הגוף מפתח סבילות לסמים.

למעבדה יש מספר מחקרים שהתחילו והם בתהליך – החל ממיגרנות, פיברומיאלגיה, כאב פנים ומצבים אחרים – אבל הגדול שבהם הוא של כאב גב. הוא קיבל מענק של 10 מיליון דולר מארגון הבריאות הלאומי כדי ללמוד שיטות טיפול לא תרופתיות בכאב בגב התחתון. הטיפולים המסוימים הם מיינדפולנס (קשיבות), דיקור, טיפול קוגנטיבי התנהגותי ונוירו פידבק. זה עשוי להיראות כמו שורה של עיסוקים קליפורניים, אבל במעבדה לוקחים אותם מאד ברצינות ומשחררים צבא של מטופלים כדי לבנות מאגר מידע. מאפיין מרכזי יוצא דופן של התהליך הזה הוא שמטופלים מקבלים ניקוד על מצב פסיכולוגי; סולם המודד את מצב הדכאון שלהם, חרדות, כעס, תפקוד פיזי, התנהגות בכאב ועד כמה כאב מפריע לחייהם. זה אמור לעזור למטפלים להשתמש במידע כדי להתאים להם טיפול.

ראש המעבדה לחקר הכאב הוא שון מקיי, פרופסור להרדמה, סב ניתוחי ורפואת כאב, מדעי המוח ונוירולוגיה בסטנפורד. "יש מצבים שבהם הסובל התאבד כדי להפסיק את הכאב", הוא אומר, "מצבים כמו כאב עצבי לאחר הרפס, הכאב השורף הזה של העצב שקורה לאחר שלבקת חוגרת והוא נוראי. עוד אחד הוא אוסף של כאבי ראש – מטופלים רוצים לקדוח לעצמם בראש כדי להפסיק את הכאב".

כשהוא נשאל על ההצלחות המסוימות שלו, הוא מדבר על פתרונות פשוטים. "בשלב מוקדם בקריירה שלי", הוא אומר, "הייתי מאד מפוקס בפריפריה – האזור הגלוי של הכאב. נהגתי לעשות התערבות, ולחלק מהאנשים היא עזרה. אבל לחלק גדול היא לא. אז התחלתי להקשיב לפחדים ולחרדות שלהם ולעבוד עליהם, והפכתי לממוקד מוח".

"אישה הגיעה אליי עם תחושת בעירה נוראית ביד. זה תמיד היה נפוח. היא לא יכלה לשאת מגע כי זה הרגיש לה כמו מבער". מקיי שם לב שיש לה צלקת ניתוחית מתסמונת התעלה הקרפלית. הוא שיער שזה היה מקור הבעיה שלה והזריק לה בוטוקס, מרגיע שרירים, לאזור הצלקת. שבוע לאחר מכן היא באה, נתנה לי חיבוק ענק ואמרה, 'יכולתי להרים את הילד שלי בפעם הראשונה מזה שנתיים. לא יכולתי לעשות את זה מאז שהוא נולד'. כל הנפיחות נעלמה. זה לימד אותי שלא הכל הוא סביב חלקי הגוף, ולא הכל סביב המוח. זה קשור לשניהם".

כמה מנוגד לאינטואיציה לגלות, אחרי מאות של שימוש באופיום לטיפול בכאב, שהמוח יכול להיות תרופה טובה ממש כמו המורפיום.